Chirurgia - štátnica, časť vypracovaných otázok

Nekrotizujuca enterokolitida: nazyvana aj choroba prezivajucich. Jedno z najzavaznejsich ochoreni novorodencov. Postihuje prevazne deti narodene predcasne, s porodnou hmotnostou menej ako 1500g, ktore casto koncia na JIS. Etio: nejasna: nezralost imunitneho systemu, nezrela crevna flora, crevo nepripravane na na mnozstvo priamych a nepriamych inzultov(suvisiacich aj s podavanim stravy), nozokomialne bakterie na JIS oddeleni(ich prechod stenou a zapalova reakcia v stene(ta nekrozuje, perforuje). Mozu byt postihnute len jednotlive useky creava ale aj pannekroza(cele crevo). Postihnute crevo je dilatovane(stravou), subserozne buly plynu, stensena stena, zltohneda s hemoragiami, ulceracie, v peritonealnej dutine je skaleny hemoragicky exudat. KLinika: a)mierny priebeh: intolerancia stravy, distenzia brucha, okultne krvacanie. b)perakutny obraz: sepsa, bradykardia, teplotna nestabilita, peritonitida, zvracanie, sok. Distenzia brucha je najcastejsim uvodnym priznakom, hmatne distendovane klucky creva, krepitacie(buly – pneumatoza). Diagnostika: nativne rtg brucha v stoji(distendovane klucky s pneumatozou v stene, plyn v portalnom riecisku, ascites. Terapia: konzervativna – pri podozreni na NEC zastavit enteralny privod stravy, nazogastricka sonda k dekompresii gitu, odsavanie obsahu zaludka, liecba sirokospektralnymi ATB, chirurgicky: pri peforaci creva, mozne vykony: resekcia postihnutej casti + anastamoza,, resekcia a zalozenie stomie,, vysoka jejunostomia pri pannekroze s drenazou brusnej dutiny,, peritonealna drenaz


Otvorene zlomeniny: fraktura(poskodenie kontinuity kosti), delenie: uplna(kompletne prerusena kost aj s periostom), neuplna(nalomenie jednej strany alebo vtlacenie lebecnej kosti/impresio/. Traumaticka, patologicka(pri nadoroch, osteomyelitide), otvorene, zatvorene, direktne(zlomeniy sposobene priamo v mieste posobenia nasilia), indirektne(na vzdialenejsom mieste od posobenia nasilia), podla lomnych ciar(fr. Transversa, obliqua, spiralis, longitudinalis, tvaru T,I,V), podla poctu ulomkov: jednoduche, kominutivne. Ad latum, ad axim, ad longitudinem(cum contraction, cum distractione), ad periferiam, intraartikularne, epifyzeolyzy. Priznaky: iste(patologicka bolestivost a pohyblivost v segmente koncatiny mimo klb, krepitacie pocutelne pri pohybe ulomkov, deformita koncatin, pozitivny rtg nalez,, neiste(hematom okolo zlomeniny, bolesti, poskodenie funkcie koncatiny). Otvorena zlomenina: vo vysokom percente umoznuje vznik lokalnej infekcie. Del: 1. typ: porucha kozneho krytu do 1 cm(bez ontaminacie a minimalne poskodenie makkych tkaniv), 2. typ: rana medzi 1-10cm, mierna kontaminacia, rozsiahle poskodenie makkeho tkaniva, mierne az stredne rozdrvenie. 3. typ: rana vacsia ako 10cm, tazka kontaminacia a tazke rozdrvenie alebo strata tkaniva, neurovaskularne poskodenie. Kazdu otvorenu zlomeninu osetrit do 6h, zlomenina ktora v ramci prvej pomoci bola sterilne prekryta sa osetri az na operacnom predsale(oholi sa koza, omyje a vymyje sa rana), zaruskovanie, odstranenie okrajov rany, nekrotickych a volnych kostnych fragmentov, preplachnutie rany, repozicia, stabilizacia. Kozu sijeme len pri malych a neznecistenych ranach – inak len kost prekryjeme svalom/fasciou – ranu denne prevezujeme a sijeme na 3-4. den – sekundarny steh. Pri ocisteni kostnych fragmentov sa nesmu prerusit vaskularne spojenia medzi kostou a svalmi, lebo periost je zasobovany krvou z okolitych svalov.

Patofyziologia crevnej nepriechodnosti: prekazka sposobi zvysenie peristaltiky(snaha prekonat prekazku), cim je obstrukcia proximalnejsie, tym kratsia je peristaltika, cim nizsie tym trva dlhsie. Nad prekazkou dochadza k miesaniu obsahu a k distenzii creva. Postupujucou distenziou peristaltika klesa az vymizne. Obsah distendovaneho creva nad prekazkou tvori zmes plynov a tekutiny. Zdroj plynov: prehltanim, z ciev, cinnostou bakterii. Vacsina plynov sa resorbuje, len 1/10 odchadza konecnikom. Zdroj tekutiny: sliny, zaludocna, crevna, pankreaticka stava, zlc(denne az okolo 9l), v normalnom creve sa vstrebava do zil. Pri ileu obstrukcia ven, znizenie odtoku. Rozsirovanim creva aj znizenie prietoku arteriami – ischemia a oslabenie steny creva. Takto narusena stena umoznuje prienik bakterii do lumenu. Hromadenim tekutin – chybanie tekutin v tele. Celkovo hypovolemia: aj nasledkom vracania, unikom plazmy do peritonealnej dutiny, Nastava dehydratacia, zmensenie mnozstva krvi, zahustenie krvi, strata elektrolytov, demineralizacia, oliguria az anuria. Klinicky prejav: smad, suchy jazyk, halonove oci, znizeny turgor, oliguria, hypokalemia, oslabenie organizmu.

Pelveoperitonitis: panvova peritonitida. etio: kvapavka, prechod zo zapalu adnex na pobrusnicu, mozny vznik z ruptury tuboovarialneho abscesu, chlamydiova infekcia. Byva postihnute: peritoneum, adnexy, maternica, Douglas, mechur a tu zasahujuce klucky criev. Organizmus ma tendenciu zapal v mieste alebo v panve ohranicit(Douglasov absces). Vperitonealnej dutine je zapalovy exudat alebo hnis. Klinika: teploty, neurcita bolest pri maternici, bolestivy Douglas hlavne per rectum, tachykardia, spontanna a palpacna bolest, celkove priznaky septickeho soku s priznakmi zlyhavania organov(hypotenzia, rozvrat vnutorneho prostredia, porucha vedomia, postihnutie pecene, obliciek), nauzea, vracanie, rychly pulz, bolest pri pohybe, pri kasli. Diagnoza: klinicky oblaz, laboratorne zapal, punkcia douglasovho priestora a kultivacia, ultrazvukovy nalez tuboovarialneho abscesu. DD: crohn, ulcerova kolitida, infekcie mocovych ciest. Terapia: konzervativna, infuzne roztoky, parenteralne ATB, kludovy rezim, analgetika. Operacia pri tubuloovarialnom abscese.

Periproktalne abscesy a fistuly: abscesy su caste ohorenia konecnika a okolia, casto recidivuju a ostavaju po nich fistuly. Infekcia prenika z analneho kanala cez analnu zliazku do medzizvieracoveho priestora a siri sa dalej. Analna fistula- patologicky vytvoreny kanal medzi konecnikom a perianalnou kozou, najcastejsie vznika po zapale analnej zliazky. Epidemio: muzi, zeny, nie deti. Etio: infekcie analnych krypt(Morgagniho krypty) a zliazok alebo poranenie rektalnej steny. Pyogenne a zmiesane infekcie(s. Aureus, e. coli, proteus, pseudomonas), tbc, aktinomykoza, gonoroea, crohnova choroba.. Absces moze mat dvojaky povod: a) v suvislosti s konecnikom: poranie, zapaly, nadory, analne krypty a zliazky. b) bez suvislosti s konecnikom(prechod infekcie zo susedneho tkaniva a organov). Abscesy delenie: subkutanne(okolo analneho otvoru – 50%), ischiorektalne(v zadnej casti analneho kanala, 30%), submukozne(medzi sliznicou a svalovinou konecnika, 12%), pelvirektalne(medzi fascia pelvina a m. levator ani, 8%). KLinika: celkove priznaky zapaloveho procesu(horucka, tachykardia), lokalne priznaky(bolesti v analnej oblastik, scervenanie, perianalny infiltrat), konstipacia.Diagnoza: inspekcia, palpacia, endoskopia. Th: chirurgicka – incizia(periproktalnych vazivovych priestorov), s naslednou drenazou, sucasne podavanie atb. U casti chorych sa ani po chirurgickom osetreni absces nevyhoji a vznikne fistula. Az 90% ich usti do analnych krypt anorektalneho spojenia. Etio: infekcia analnych krypt, zliazok alebo poranenie rektalnej steny. Delenie: a)kompletne(vnutorne ustie v analnom kanali a vonkajsie na kozi) – intrasfinkterove, transfinkterove, intersfinkterove, extrasfinkterove, b)nekompletne: jedno ustie chyby(vonkajsie, alebo vnutorne). Dg: anamneza, pararektalne alebo perianalne abscesy, sondaze fistul, anoskopia, rektoskopia, fistulografia, usg. Th: chirurgicka(odstranenie etiologickych cinitelov, anatomicka a funkcna rekonstrukcia), operacia ma 3 casti: 1)discizia fistuly na sonde(fistulotomia) a ponechanie rany hojenim per secundam, 2) fistulektomia – excizia celej steny fistuly 3)postupne prerezavanie zvieracov . Dolezite je mysliet na zachovanie integrity sfinktera pri operacii.

Perthesova choroba: etio nejasna, viacero faktorov. Dochadza k zastaveniu osifikacie(tvorby kosti) vo femoralnej hlave, nasledkom znizeneho privodu zivin do hlavy femuru. Hlava sa splostuje a deformuje. Klinika: krivanie, bolestivost v bedrovom klbe, tvori sa addukcna kontraktura, obmedzenie v abdukcii. Rtg: spociatku negativne, neskor nekroticka hlava femuru. Zmena tvaru hlavy femuru. Reparacia epifyzy trva 2-3 roky. Diagnoza: rtg. Liecba: dolezite je uplne a prisne odlahcenie vahy na postihnutom klbe, u deti sa pouziva specialny ortopedicky aparat(kde jedna noha visi – opiera sa o tuber ischii a druha je na korkovej podrazke. Ak nedoslo k deformacii hlavice je mozne vyliecenie. Ak je indikacia robi sa: intertrochantericka osteotomia alebo osteotomia panvy.

Phimosis, paraphimosis, balanitis: Fimoza: oznacenie stavu kedy predkozku nemozeme pretiahnut cez glans penis, moze byt: a)fyziologicka – do 3 rokov, kedy je vnutorny list predkozky prilepeny ku glans penis fyziologicky(co je vlastne fyziologicka ochrana glans penis pred mocom – lebo deti sa pomocuju do 3r.). V tomto veku sa neodporuca pretahovat predkozku cez zalud. b) prava fimoza: ak nejde predkozku pretiahnut cez glans penis po uplynuti 3 roka. Moze byt vrodena(vtedy je prepucium elongovane) alebo ziskana(nasledkom nasilneho pretahovania predkozky, alebo opakovych balanitid). Prin nasilnom pretiahnuti predkozky cez glans penis moze dojst k jej zaskrteniu v sulcus coronarius vznika parafimoza(kedy nasledkom hromadenia krvi vo venoznom riecisku vznika edem glans penis, a nie je vcas reponovana moze aj odumriet. Liecba: fyziologicku neliecime(dbane aby sa nepretahovala do 3. rokov). Pravu liecime chirurgicky(rozne operacie: cirkumcizia, rozne plastiky, metody podla Buriana..). Balanitis: zapal glans penis, etio: infekcia, trauma, iritacia latkami(moc. chemikalie). Priznaky: zcervenanie, edem, bolestivost glans penis, zapach. Liecba: lokalne atb, antimykotika. Ak je pritomna aj fimoza chirurgicka liecba.














Plucne resekcie: indikacie: najcastejsie tumory, v minulosti tuberkuloza pluc
a)typicke – respektujeme anatomicky definovanu cast pluc: 1. pneumonektomia – chirurgicke odstranenie pluca, operacia znizi respiracnu kapacitu pacienta, preto je potrebne zhodnotit stav pacienta po resekcii a ci bude funkcne jedno pluco postacujuce, po operaci sa casto napaja na spirometer koli zlepseniu funkcnej kapacity pluca. Casto koli zlepseniu pristupu k plucam sa resekuje 1 alebo 2 rebra. Typy: jednoducha pneumonektomia – odstranenie len pluca, extrapleuralna pneumonektomia – odstranenie pluca, casti branice, perikardu, pleury. Ako nahrada sa pouziva goretex. 2. lobektomia, bilobektomia- odstranenie plucneho laloku(casto pri zaciatocnych stadiach tumorov). 3. segmentektomia- u presne lokalizovanych benignych lezii
b)atypicke plucne resekcie: nerespektuju anatomicku stavbu pluc: klinovite, tangengialne, enukleacia ohraniceneho loziska.












Pneumotorax: nahromadenie vzduchu v pleuralnej dutine(medzi plucami a hrudnou stenou), moze vzniknut spontanne,(hlavne u silnych fajciarov, najcastejsie ide o tenzny, mierne priznaky: bolest hrudnika, mierna dyspnea) na podklade ochorenia pluc(sekundarne – tazsie priznaky: hypoxemia, cyanoza, zmatenie, hyperkapnia, koma) alebo po fyzickej traume₍zlomenina rebier, strelna rana), komplikacie liecby(biopsia, centralny venozny kateter). Formy: otvoreny(otvor cez ktory dutina komunikuje s okolim, vzduch prudi dnu a von), uzavrety(vzduch sa dostane dnu cez otvor, otvor sa uzavre), tenzny(ventilovy, vzduch ide len dnu, von nie). Priznaky: nahle nastupujuca dusnost bolesti na hrudniku, suchy kasel. Diagnostika: anamneza, fyz(perkusia – hypersonny, auskultacia – oslabena), rtg hrudnika, ct, ultrazvuk. Liecba: rozna: okamzite dekompresia ihlou(hlavne pri tenznom), zavedenie hrudneho drenu(pri spontannych pneumotoraxoch, ktore neodpovedaju na dekompresiu ihlou, pri sekundarnych a tenznych pneumotoraxoch), konzervativna liecba(pri spontannom pneumotoraxe, len sledovanie pacienta, ci sa nezhorsi), zlepenie pleuralnych listov, chirurgicka(torakotomia, torakoskopia.

Pneumokokova a streptokokova peritonitida u deti: S. pneumoniae je u deti casty povodca pneumonii, meningitid, bakteriemii. Primarna pneumokokova peritonitida je zriedkava a zvacsa vznika na podklade existujuceho ochorenia(nefroticky syndrom, infekcia pohlavnych organov u zien, imunokompromitovany stav, cirhoza). Postihuje prevazne deti v predskolskom veku. Priznaky: abdominalna bolest, mimikujuca apendicitidu(bolest okolo pupka), nauzea, vracanie, teplota, tachykardia, difuzna bolest, sucasne pritomne priznaky zapalu dychacich ciest(faryngitida, infekcia hornych dychacich ciest), zenskych pohlavnych organov(vaginitida)..Novorodenci(placlivy, podrazdeni), exudat sa postupne meni na hnis. Pricina: hematogenne sirenie: infekcie hornych dychacich ciest, tuboovarialny abscess. Vysetrenie: fyzikalne(abdominalna difuzna citlivost, citlivost per rectum), leukocytoza, mikroskopicke vysetrenie peritonea, laparotomia, exudat(streptokoky – husty, s fibrinovymi vlaknami – riziko adhezie organov,, viskozny – s. pneumonie), vyter, USG. Liecba: laparotomia a aspiracia exudatu, atb(penicilin). KOmplikacie: tvorba abscesu v brusnej dutine.

Polohove anomalie testis: stav kedy su semmenniky ulozene mimo skrotum(kryptochorizmus). Vyskytuje sa hlavne u predcasne narodenych, je to pomerne caste ochorenie deti. Semenniky zostupuju pocas prvych 3-4 mesiacov zivota. Ak nezostupia do roka, spontanny zostup je nemozny. Priciny: anatomicke prekazky zostupu(hernie, uzky inguinalny kanal, kratke spermaticke cievy), poruchy osi hypotalamus-hypofyza-gonady(nedostatocna stimulacia Leydigovych buniek). Rozdelenie: a) retinovane semenniky – stav pri ktorom sa gonada nachadza v priebehu svojho fyziologickeho zostupu(moze byt abdominalna, inguinalna a supraskrotalna). Sklzne semenniky – semeniky manualne dostaneme do skrota ale po pusteni sa vratia na povodne miesto. b) ektopicke semenniky: je umiestnene mimo oblast svojho fyziologickeho zostupu(na perineu, pri koreni penisu). c) ageneza – anorchii, pri poruch cievneho zasobenia, nachadzame len slepo konciace cievy a semenovod. Ak sa semennik nachadza mimo fyziologickeho miesta: dochadza k jeho atrofii, porusena spermiogeneza. Moze sa prejavit bolestami pri urcitych pohyboch. Diagnoza: hmatame prazdne skrotum, USG, MRI. Liecba: treba zacat v predskolskom veku(5.rokov), hormonalna(hcg), ak nie je mozna hormonalna – robime chirurgicky(uvolnenie semenneho povrazca od okolia, plastiky, orchiopexia, dvojdoba operacia, mikrochirurgia/spermaticke cievy su anastamozovane k dolnym epigastrickym cievam)








ektopicke semenniky retencne(poruchy zostupu)

Pooperacne komplikacie operacnej rany: 1. infekcie v rane, zdroje: a) zdroje infekcie pocas operacie(z operovanej infikovanej rany, zdroj v pacientovi, kontaminacia rany pri operaci, z prostredia -salu), b. zdroje v pooperacnom obdobi(nespravne preväzovanie – casto nozokomialne kmene). Infekcia rany sa prejavi v prvom pooperacnom dni: horuckou, leukocytozou. Podavanim ATB sa tieto priznaky mozu potlacit a zistime to az pri prevaze. Prevencia: dodrziavame pravidla asepsy a fyziologickeho operovania. Liecba: odstranenie stehov v celej dlzke rany, otvorenie rany a evakuacia hnisu. Mozeme aplikovat protizapalove a dezinfekcne prostriedky. Odoberieme vzorku na kultivaciu. 2. krvacanie z operacnej rany: priciny(pacienti maju poruchu koagulacie, sklznutie ligatury, nedostatocne zastavenie krvacania pri operacii, narusenie cievnej steny infekciou. Krv bud vyteka z rany alebo sa hromadi pod kozou – hematom. Prevencia: pozorne operovanie, uprava koagulacie. Liecba: mierne krvacanie sa mozeme pokusit zastavit kompresiou, arterialne krvacanie si obvykle vyzaduje reviziu rany a zastavenie krvacania ligaturou alebo opichom. Mensi hematom sa moze vstrebat, vacsi treba vypustit a drenovat. 3. rozostup operacnej rany: dehiscencia, hlave z laparoskopickych ran, Zvysene riziko u pacientov(s malgnitou, kachexiou, obezitou, karenciou vitaminov a BK). Priciny: technicka chyba pri suture, infekcia rany, krvacanie, lieky(cytostatika, kortikoidy). Vyvolavajuci moment: kasel, vstavanie z lozka, zvracanie. Moze dojst k rozostupu v celej sirke rany alebo len v casti. Rozostup koze a podkozia moze nastat pri predcasnom odstraneni stehov, pri krvacani, infekcii. Pri rozostupe fascie byva v jazve hernia. Prevencia: odstranenie pricin pred operaciou ak je to mozne, pooperacne(tlmenie kasla, zabrana zvracaniu/sonda/, poucenie aby si pri kaslani pacient drzal brucho. Liecba: kozny rozostup(resutura, vyliecenie infektu). 4. Nekroza rany: priciny: koza je zbavena podkozia, zasitie pod velkym tlakom. Priznaky: fialove zafarbenie okraja, neskor cernaju. Liecba: povolenie stehov, pri vytvoreni nekrozy vyrezanie. 5. Zapaly koze a okolia ran: priciny: dezinfekcia, naplast, vytekanie sekretu z rany,, prevencia: pytame sa pred operaciou na znasanie dezinfekcie, naplasti, sekrety sa snazime odvadzat aktivne(drenaz). Liecba: odstranenie priciny, precistovanie roztokom harmanceku, olejom, glycerinom.

Poranenia ciev: otvorene(nasilim, urazom, ostrym predmetom – rezne, bodne, strelne, dochadza ku krvacaniu navonok), zatvorene(krvacaju do makkych tkaniv alebo telesnych dutin, pri contuzii – pady z vysky, zlomeniny kosti, luxacia klbov, pretrhnutim pri zvysenom tlaku). Dalsie: deceleracia, pulzujuci hematom, arteriovenozne fistuly. KLinika: krvacanie, pokles TK, nehmatny pulz pod poranenim, nedokrvenie tkaniv v mieste poranenia, ischemia trvajuca viac ako 6h sposobi ireverzibilne zmeny svalov, za 12h odumieraju periferne nervy, koza za 24-48h. DG: anamneza, klin, fyz. vysetrenie(pulzy, teplota, akralna cast koncatin, farba koze), usg, arteriogrfia(ukaze prerusenie prietoku ale nehovori ci ide o uplne prerusenie alebo trombozu), digitalna substrakcna angiografia. Zo ziloveho krvacania je nebezpecne krvacanie na krku, ktore je treba urgentne osetrit ako arterialne. Terapia: revizia arterie, pri nastennych poraneniach robime suturu, pri uplnom preruseni sa robi end-to-end anastamoza – ak sa podari priblizit konce poranenej cievy bez tahu, inak sa pouziva venozny step alebo goretex. Pri kontuziach je potrebne pouzit venozny step, ak poraneny usek byva dlhy niekolko cm, cievy nad poranenim pocas osetrenia stlacime peanom, ak sa nad alebo pod ranou vytvoril trombus odstranime ho a po uvolneni svoriek podavame do cievy heparin, v pooperacnom obdobi dalej antikoagulancia, vazodilatancia, rehabilitacia. Zatvorene poranenie ciev, hrozi riziko ireverzibilnych isch. Zmien – podavame vazodilatancia, tym sa uvolni spazmus cievy. Th. Chronickych uzaverov: endarterektomia, bypassy.

Pooperacne komplikacie na stitnej zlaze: a)poruchy hojenia: nekroza kozneho laloka(ak bola predtym koza oziarena), fixovana a zvrasnena koza v mieste jazvy(je sposobena adheziami medzi kozou a platyzmou, fixacia platyzmy k infahyoidnym svalom.prevencia: riadna sutura vsetkych vrstiev rany). b)pooperacne krvacanie – vzacne ale nebezpecne, vyzaduje reviziu rany – zavazne je nahromadenie 50-100ml – tlak hematomu na tracheu, edem larynxu, vagova smrt, v pripade dusenia otvorime ranu a evakujeme hematom priamo na lozku). c) obstrukcia dychacich ciest - najcastejsia a najzavaznejsia komplikacia, priciny: laryngealny edem, hematom v rane, obojstranne poskodenie n. recurrens, aspiracia, zapadnuty jazyk. d) poskodenie n. laryngeus superior: vacsinou sa nezaznamena, ohrozenie len pre spevakov. e) poranenie n.laryngeus recurrens: jednostranne(jedna hlasivka nepohybliva), obojstranne – ovplyvnuje priechodnost dychacich ciest – stridor, asfyxie. f) poskodenie pristitnych teliesok: docasna posthypotyreoktomicka hypokalcemia bez priznakov hypoparatyreozy je prirodzeny dosledok operacie, priznaky hypoparatyreozy mozu byt tiez prechodne(sposobne edemom, traumou). g) kolaps trachei z tracheomalacie – dlhotrvajucim tlakom strumy moze dojst k zmaknutiu chrupavky, terapia: tracheopexia – prichytenie prstenca stehom k infrahyoidnym svalom alebo kozi. Poranenia n. phrenicus, n. hypoglossus, plexus brachialis, truncus sympaticus. Vzduchova embolia, pneumotorax, edem krku.

Poranenia mocoveho mechura: vznika pri tupych poraneniach, pri poraneniach panvy. Ruptura moze byt intraperitonealna(moc z mechura vyteka do peritonea, drazdi peritoneum a zapricinuje vznik peritonitidy), alebo extraperitonealna(moc infikuje paravezikalne vazivo a panvove dno, vznika urinozna flegmona tohto typu). Pacient sa nevie vymocit alebo vymoci niekolko kvapiek mocu s krvou(aj pri katetrizacii). Diagnostika: cystografia(naplnenie mechura kontrastnou latkou ukaze extravazat , ktory sa pri vylucovacej urografii nemusi zobrazit). Liecba: je chirurgicka – revizia mechura, sutura steny katgutom v dvoch vrstvach, trvaly kateter a epicystostomia(chirurgicky vytvorene spojenie medzi mocovym mechurom a kozou).

Poranenia mocovej rury: Poranenia zenskej uretry su zriedkave(interne ulozenie, elastickejsia, kratsia, menej pevna fixacia k okolitym kostiam). Vyskytuje sa hlave pri tazkych poraneniach panvy, casto pri poraneniach vaginy a rekta. Muzi: omnoho castejsie, hlavne v pars membranacea pri pade rozkrocmo na tvrdy predmet(na trubku bicykla). Pacient ma bolestive nutkanie na mocenie ale vymocit sa nemoze. V oblasti perinea vidime opuch a hematom, hmatame bolestive zdurenie. Z mocovej rury kvapka krv. Pri podozreni na leziu uretri robime ako prvu uretrografiu, ktora ukaze extravazat kontrastnej latky. Liecba: je chirurgicka, z rezu na perineu revizia a rekonstrukcia uretri na katetri a epicystostomia.

Poranenia mocovodov: Izolovane poranie mocovodov je vzacne. Castejsie pri poraneni obliciek. Iatrogenne: gynekologicke operacie, operacie rektosigmoidea(mocovod moze byt pretaty, poraneny alebo podviazany ligaturou), cievkou pri urologickom vysetreni. Prejavy: tupa bolest, sepsa, fistula. Diagnostika: externe poraneni sa diagnostikuje tazko, kedze zvacsa nema priznaky. Iatrogenne sa casto objavi po vykone. Metody: kontrastne(vylucovacia urografia, retrogradna sondaz uretrov s kontrastnou latkou). Liecba: chirurgicka – sutura nad uretralnym katetrom, rekonstrukcne operacie.

Poranenia obliciek: otvorene(strelne, zriedkave), uzavtrete(naraz, pad zvysky, casto pri polytraumatizme). Typ poranenia: kontuzia obliciek(tvoria sa hematomy pod puzdrom), trhliny parenchymu neprenikajuce ani puzdrom ani stenou kalichoveho systemu(tiez subkapsularne hematom), trhliny parenchymu prenikajuce puzdrom bez postihnutia steny kalichoveho systemu(pararenalny hematom), trhliny parenchymu neporusujuce puzdro ale prenikajuce do duteho priestoru oblicky(krvacanie do moca – hematuria), trhliny parenchymu prenikajuce aj puzdrom aj stenou kalichoveho systemu(krvacanie do moca aj perirenalne, casto sposobuju sok a mozu sposobit rupturu oblicky), utrhnutie oblicky od ciev hilusu₍ta(najzavaznejsia, nepriamym mechanizmom), rozdrtenie celej oblicky. Priznaky: hematuria, silne bolesti v lumbalnej oblasti(zvacsa stupajuci charakter), zdurenie v lumbalnej oblasti(sposobene hematomom), sokovy stav, peritonealne drazdenie. Diagnostika: anamneza, fyz, rtg vylucovacia urografia, rtg snimka brucha, sono, renovazografia(zobrazi aj urazove zmeny na oblicke a ich rozsah), selektivna arteriografia. Liecba: liecba soku, chirurgicka revizia(odstranenie hematomu), resekcia casti oblicky, sutura puzdra, nefrektomia(treba predtym dokazat funkcnou urografiou ci je funkcna druha oblicka), pri odtrhnuti od hilu(ligacia ciev a uretra a extirpacia oblicky).

Poranenia perifernych nervov: Otvorene poranenia(poskodenie nervov je relativne lahko diagnostikovatelne) a zatvorene(tazko diagn, pri zatvorenych zlomeninach, luxaciach, tlakove poranenia, sadra).
Typy poskodenia: neurapraxia(nerv nie je poskodeny anatomicky, len funkcne), axonotmeza(axon je poskodeny, obal nervu nie), neurotmeza(poskodeny aj axon aj obal, casto prerusenie nervu, najtazsia porucha). Proces regeneracia, casti: 1. wallerianova degeneracia(schwannove bunky a makrofagy odstranuju zvysky a poskodeny axon. 2. V tele neuronu dochadza sa namiesto neurotransmiterov zacinaju tvorit molekuly potrebne na rast a opravu(GAP-43, tubulin, aktin). 3. regeneracia axonu: je charakterizovana tvorbou rastoveho konusu(ten na svojej ceste distalnym smerom odstranuje vsetky zvysky a material ktory mu stoji v ceste regeneracie). Schwanove bunky produkuju nervovy rastovy faktor, molekuly atrahujuce makrofagy, faktory podporujuce nervovu regeneraciu. Makrofagy: rozkladaju myelin(demyelinizacia), umoznuju proliferaciu Schwanovych buniek. Regeneracia prebieha s centralneho kypta, je velmi pomala(1mm/den). Ked sa nerv nespoji vznika neurom(kyjovite zakoncenie). Diagnostika: neurologicke vysetrenie(citlivost, pohyblivost), elektromyografia.
Liecba: mikrochirurgicka operacia(spajanie jednotlivych fascikulou suturou). Elektricka stimulacia(urychluje regeneraciu), autologne nervove transplantacie.

Poranenia sliach a ich osetrenie: a) kontuzia slachy – sa prejavi edemom, bolestou a poruchou hybnosti, ladove oklady. b) luxacia slachy – vznika pri roztrhnuti slachovej posvy, liecba: repozicia a imobilizacia. c) ciastocna ruptura: sa prejavi nahlou bolestou, pricom nemusi byt vyrazne obmedzenie pohyblivosti(podcenenie a neliecenie vedie k uplnemu pretrhnutiu slachy) lieci sa imobilizaciou po dobu 3-7 tyzdnov, operacna rekonstrukcia vzacne. d) uplna ruptura: vznika v uponovej casti slachy alebo na prechode svalovej casti v slachu, vacsinou sa jedna o zapalove alebo degenerativne zmenene slachy(casto s predchadzajucou aplikaciou kortikoidov do okolia slachy), je indikaciou k operacnej rekonstrukcii s naslednou imobilizaciou(3-4 tyzdne). e) pretatie slachy: je sucastou otvorenych poraneni, nutna je sutura alebo plastika slachy.

Predoperacna priprava pacienta: cielom je znizit riziko operacie, zabranit komplikaciam. Anamneza(predchadzajuce operacie, DM, krvacave stavy, alergie, prebiehajuce respiracne infekcie), fyz. vys(srdce, pluca, tk, pulz, dychova frekvencia, hmotnost). Krvny obraz(sedimentacia, hemokoagulacie, krv. Skupina, elektrolyty, pecenove testy, urea, kreatinin, moc). RTG srdca, pluc. Gynekologicke vysetrenie. Prijem na chirurgicke odelenie(24-48h pred vykonom), na vykony v lokalnej anestezii v den vykonu. Vseobecna priprava na vykon(kupel, priprava a oholenie operacneho pola, lacny zaludok min. 6h, od rana nepit, nefajcit, vyprazdnenie criev(dieta, laxancia), pri vykonoch na hrubom creve(ortogradny roztok per os a klyzma retrogradne), sucasne atb a roztoky v infuziach, vyprazdnenie mocoveho mechura, popripade zavedenie katetra, odlozenie umeleho chrupu, zakrytie vlasatej casti hlavy. Priprava na anesteziu: prepremedikacia(vecer pred vykonom), premedikacia(trankvilizery, opiaty, parasympatolytikum) – intramuskularne 45 min pred vykonom alebo iv 10min pred vykonom. Pacient uz nevstava. Psychicka priprava(poucenie a suhlas, info o moznych komplikaciach, o aky ide vykon, alternativy liecby), psychofarmaka. Prevencia tromboz(heparin 3x5000j s.c, antitrombotycke puncochy). Specialna priprava(pacienta na kumarinoch previest na heparin, diabetici na PAD previest na inzulin, monitorovanie glykemie, glykozurie), u kardiovaskularnych ochoreniach(kardiotonika), Pre vykonmi na hrudniku(plucne funkcie, krvne plyny, dychova gymnastika), pecenova insuficiencia(glukoza, vitaminy, amk), ochorenia stitnej zlazy(dosiahnut eutyreozu), dlhodoba liecba kortikoidmi(zvysit davky), autotransfuzia.

Priciny urolitiazy: urolitiaza – pritomnost konkrementu v mocovych cestach. Fyziologicky je v mocovych cestach viacero faktorov braniacich vzniku konkrementu: inhibitory krystalizacie a agregacie(pyrofosfaty, citraty, magnezium). Vacsina konkrementov vznika primarne v oblickach. Priciny: presytenie moca litogennymi latkami, nizke Ph, nedostatok inhibitorov krystalizacie a agregacie, obstrukcna uropatia(hromadenie mocu), patogeny produkujuce ureazu, hyperkalcemicke stavy, poruchy metabolizmu purinov, renalna tubularna acidoza, cudzie teleso v mocovych cestach, cystinuria, poruchy metabolizmu kyseliny mocovej. Klasifikacia: a) podla chemickeho zlozenia(litiaza oxalatova, fosfatova, cystinova), b) podla viditelnosti na rtg(rentgenovo kontrastne obsahajuce vapnikove kationy, tvoria ¾ konkrementov), nekontrastne(urolity uratove, xantinove). Podla lokalizacie(nefrolitiaza, nefrokalcinoza, kalykolitiaza, pyelolitiaza, ureterolitiaza, cystolitiaza, uretrolitiaza.

Pronatio dolorosa a epiphyseolysis u deti: Pronatio dolorosa: bolestiva pronacia, najcastejsia okolo 2-3 rokov u deti. Vznika tak, ze dieta vedene za vystretu ruku sa pri pade snazi osoba zabranit padu. Dochadza k subluxacii hlavicky radia a sklznutiu ligamentum anulare. Dieta okamzite pociti bolest a drzi ruku v pronacii. RTG je negativne. Repozicia je jednoducha a robi sa tahom a supinacou predlaktia, je pocut lupnutie. Ak je repozicia uskutocnena hned, staci len kratkodobe skludnenie koncatiny zavesom(2 tyzdne) a dieta sa moze hned hrat.
Epiphyseolysis: v sucasnosti najpouzivanejsou klasifikaciou je klasifikacia podla Salter-Haris. Ma 4 stupne. 1. a 2. stupen, nie je vyrazne porusena rastova platnicka a po dobrej repozicii nedochadza k porucham rastu. Tazsie su 3. a 4. stupen, kedy dochadza k poruseniu rastovej platnicky. Rastova platnicka umoznuje rast kosti do dlzky a pri jej poruseni vznikaju poruchy rastu kosti. Pri zlej repozicii dojde ku kostnemu zrastu epifyzy a diafyzy a z toho rezultuju rastove poruchy. Z liecebneho hladiska je nevyhnutna dokonala repozicia(1,2), ak nie je mozna robi sa otvorena operacia a reponuje sa uskutocnenim minimalnej osteosyntezy(osteosynteza srobom alebo Kirschnerovymi drotmi)- pri salter-haris 3,4. Najcastejsie postihnute kosti: caput humeri, distalna epifyza radia, dorzalna epifyza tibie.











Protezy a podporne aparaty: Proteza – artificialna nahrada chybajucej casti tela a funkcie. Zameriavaju sa nielen na kozmeticky efekt ale aj funkciu(rozne roboticke, myoelektricke). Ako materialy sa pouzivaju: PVC, uhlikove vlakna, kovy.. Protezy delia na: transtibialne(pod kolenom), transfemoralne(nad kolenom, clovek musi vynakladat podstatne vyssiu energiu koli komplexite pohybov v kolene, preto sa dnes zameriava ich vyroba na pouzite motorov, hydrauliky a roznych elektronickych suciastok, ktore znizuju namahu osoby), transradialne(pod laktom), transhumeralne(nad laktom). Podla uchytenia: klasicke objimkove zavesne, prisavne, naslapne. Podla nahrady funkcie: kozmeticke, mechanicke, myoelektricka ruka(snimanie potencialov zo svalov ruky).
Ortotika: ich ulohou je podpora(spevnenie) alebo korekcia koncatin alebo trupu. Funkcie: kontrola, limitacia alebo usmernenie pohybu v klbe len urcitym smerom, obmedzit pohyb len urcitym smerom, asistovanie pri pohyboch, znizit zataz klbo, pomoc pri rehabilitaciach po zlomenine, uprava tvaru a funkcie. Horna koncatina: abdukcne dlahy ramenneho klbu, ortezy stabilizujuce zapastie, ortezy ruky. Dolne koncatiny: pri liecbe dysplazie bedroveho klbu, pes equinovarus..Ortoprotezy: u vyvinovych chyb nahrada dlzky koncatiny a funkcie. Trup(korzety/bostonsky/ – lordoza, kyfoza). Epitetika: nahrada chybajucej casti ale nie funkcie(prsia). Kalceotika – sa zaobera ortopedickou obuvov(spravne drzanie klenby). Barly – podpory pri chodzi.

Pyletromboza: tromboza vena portae. Etio: infekcie(caste u deti), kongenitalne abmormality v. portae, pri cirhoze(najcastejsia pricina u dospelych) alebo intrahepatalnych nadoroch tromboza zacina v peceni a siri sa extrahepatalne do vena portae, tromboza nasledkom pankretitidy, trombozy splenickych ven ktore sa dostavaju do vena portae, pri cholangiokarcinome, splenektomii, poruchach koagulacie(chybanie antitrombinu III).Klinika: prvymi priznakmi byva nahla bolest v pravom hornom kvadrante, nevolnost, teplota. Prejavy sa objavuju hlavne ked je sucasne pritomna aj cirhoza. Vznikaju kolateraly a a krvacanie z varixov, co su najcastejsie prejavy pyletrombozy. Dalsie priznaky: portalna hypertenzia, ascites su zriedkave. Raritne sa tromboza dostava do mezenterialnych ciev kde sposobuje ischemiu a infarkt criev. Dalsie priznaky: v neskorsich stadiach: encefalopatia, zhorsene pecenove testy,zltacka. Diagnoza: fyzikalne vysetrenie(splenomegalia, hepatomegalia, pavucikovite nevy, palmarny erytem, zltacka nasledkom utlacania zlcovych ciest), vysetrenie krvi(poruchy koagulacie), ultrazvuk(a dopler su diagnostikou volby), MRI, CT. Liecba: vyvolavajucej priciny, varixov, antikoagulacna liecba, trombolyticka, Chirurgia: distalny splenorenalny shunt, splenektomia, transplantacia pecene.

Pylorostenoza a pylorospazmus: Pylorostenoza: stenoza pyloru, vrodena alebo ziskana(casto zjazvovatenim pri vredovej chorobe), Priznaky: vracanie(casto projektilove), bez zlce, chudnutie, dehydratacia, grganie, kolika. Diagnoza: anamneza, fyzikal. vysetrenie(pritomna masa v epigastriu – zvacseny pylorus, peristalticke vlny(zaludok sa snazi dostat potravu cez zuzeny pylorus). Ultrazvuk(dokaze zvacseny pylorus), rtg s pozitim kontrastnej latky, krv(hypokalemia, hypochloremicka metabolicka acidoza – z vyvracavania HCl), hypovolemia(a ta zvysuje tvorbu aldosteronu – vznika hyperaldosteronizmus). Liecba: uprava vnutorneho prostredia(IV podanie roztokov), lahsie pripady sa mozu liecit atropinom. Chirurgia: pyloromyotomia(ramstedt – rozrezanie svaloviny, alebo laparoskopicky – viacero malych rezov). Pylorospazmus: Priciny: kongenitalny, urazovy(drazdenie nervovych zakonceni zaludka). Pravdepodobne suvisi s hyperaciditou, ktora vyvola reflektoricke stiahnutie pylora. Priznaky: po jedle diskomfort v epigastriu neskor sa meni na bolest, moze ale nemusi byt pritomne palenie zahy. Zlepsenie nastava po napiti sa sody. Diagnostika: rtg(zobrazi oneskorene vyprazdnovanie zaludka, zvysenu sekreciu HCl) rozsireny zaludok, zvysena tonicita. Liecba: chirurgicky(pyloroplastika alebo gastroenterostomia).

Pseudoartroza: stav pri ktorom nedojde ku kostenemu zrastu kostenemu zrastu fragmentov kosti, co moze viest k pohybu tychto fragmentov a vzniku pseudoklbu. Tieto pseudoklby v zavislosti od typu mozu zniest zataz.
1. vitalne pseudoklby: maju dobre prekrvenie fragmentov: a) hypertroficky pseudoklb: ak zlomenina nebola v klude a bola namahana, obidva fragmenty na miestach kde by mali byt spojene zosifikuju, na rtg rozsirenie priemeru kosti v mieste fraktury, terapia: operacna liecba a repozicia b) oligotroficky pseudoklb: velka medzera medzi fragmentami alebo zla reponacia, fragmenty sa nerozsiria ale ich okraje sa zaoblia. Je nutna operacna stabilizacia s repoziciou. 2. avitalne pseudoklby: zle cievne zasobovanie, najcastejsie po osteosyntezach triestivych zlomenin. a) dystroficky paklb: pri poruche cirkulacie klinoviteho fragmentu. KLinovity fragment sa na jednej strane prihoji k hlavnemu fragmentu a na druhej je avitalizovany, vznika priecna medzera. b) nekroticky pseudoklb: pri osteosyntezach s klinovitym fragmentom, na rtg po mesiaci sa netvori kalus, liecba: autologna spondyloplastika(napustanie zlomeniny cementom). c)defektny paklb – pri stratovych zlomeninach, kedy sa kus kosti ulomi, nedochadza k zhojeniu. Ak sa to neriesi dojde k atrofi okrajov fragmentu. Liecba: vyplnenie defektu kostnou hmotou. d)atroficky pseudoklb: vysledok a,b,c. Medzi fragmentmi sa vytvori vazivo a jedine riesenie je transplantacia kostnym stepom.








2. obrazok: a)dystroficky pseudoklb, b)nekroticky pseudoklb, c)defektny pseudoklb, d)atroficky pseudoklb










Resuscitacia dychania a krvneho obehu: - kardiopulmonalna resuscitacia(krisenie, ozivovanie s cielom znovu prebudit k zivotu). Subor opatreni prvej pomoci a klinickych opatreni pri akutnej zastave srdca a/alebo dychania. Kardialna resuscitacia – znovuozivenie srdca – nepriama masaz srdca, defibrilacia a aplikacia kardiofarmak(adrenalin..). Pulmonalna resuscitacia: znovuobnovenie vymeny plynov v plucach – umelym dychanim(po uvolneni dychacich ciest) a to formou dychania z ust do ust(resp. Z ust do nosa) alebo pomocou pristroja. Zakladom je: 1. airway(uvolnit dychacie cesty), 2. breathing – dychanie – endotrachealna intubacia alebo dychanie cez masku, cisty kyslik. 3. Circulation – cirkulacia – masaz srdca, masaz srdca skoncit az po naskoceni pravidelnej akcie srdca a hmatatelnom perifernom pulze. Pocas defibrilacie sa nemasiruje a nepredychava. 4. Drugs – farmaka a elektrolytova terapia – venozny pristup(resp. Centralny venozny pristup), defibrilacia, ekg. Farmaka(adrenalin 0,5-1mg I.v, atropin 1-2mg I.v). Pri fibralacii – defibrilacia(dospeli do 360J, deti 100-200J, kojenci 50-100J) ak arytmie pokracuju(lidokain 50-100mg bolus a nasledne v infuzii 2mg/h). Pri chybajucom venoznom pristupe mozno adrenalin, atropin a lidokain instilovat aj cez tubus, tj: intubacnu kanylu). Infuzna terapia: NaHCO3 – podat az ked je opatovne pritomna spontanna akcia srdca(1mmol/kg, dalsia terapia podla hodnot krvneho plynu).

Subfrenicky absces: vznika v podbanicnom priestore, je to priestor od branice az po mezokolon a kolon tranzverzum. Pecen ho rozdeluje na supra a infrahepaticky. Lig. Falciforme rozdeluje suprahepaticky priestor na pravy a lavy. Lig. Teres infrahepaticky na pravy a lavy. Etio: infekcia pri penetrujucom poraneni, pri zapale niektoreho brusneho organu, krvou alebo lymfou, operacie. Klinika: znamky ako pri ohranicenej peritonitide/horucka, triaska, vycerpanie, nechutenstvo). Bolest v hornej polovic brucha, pod rebrovym oblukom., zvysuje sa pri hlbokom vdychu a pohyboch, moze vystrelovat do ramena zdrazdenia n. phrenicus. Diagnostika: zvyseny stav branice(rtg), obmedzenie hybnosti branice, vypotok, nalez hladiny tekutiny s plynovou bublinou pod braniciou, palpacna bolestivost, zvysene leukocyty, usg, ct. Komp: prevalenie do brusnej dutiny(difuzna peritonitida), do pleury, perikardu. Liecba: chirurgicke otvorenie, drenaz a punkcia abscesu, atb,

Subduralny hematom: krvacanie(vacsinou venozne, z premostujucich ven) medzi durou a arachnoideou. Sposobuje vznik hematomu, ktory tlaci na makke struktury mozgu. Krvacanie kedze je venozne nie je take rapidne ako pri epiduralnom hematome. Stupa intrakranilany tlak. Moze byt akutne(najvaznejsie, vysoka umrtnost, nastupuju rychlo, casto spojene s kontuziou mozgu), subakutne a chronicke(lepsia prognoza ak su vhodne liecene, prve priznaky po niekolkych tyzdnoch).
Akutny hematom: casto akceleracno-decelarcnym mechanizmom, casto rozvoj bilateralnej frontalnej a temporalnej kontuzie, vysoka mortalita, sposobena skor sekundarnym poranenim(edem a ischemia pri vzostupe ICP a poklese CPP) ako hematomom, shaking child syndrome. Klinika: porucha vedomia, hemipareza, anizokorie pri transtentorialnej herniacii(siroka zrenica vacsinou na strane hematomu). Dg: CT. Terapia: konzervativna u hematomov do 5mm(bez edemov, kontuzie a intrakranialnej hypertenzie). Operacia: siroka kraniotomia(identifikacia zdroja kvacania, zastavenie), koli edemu je lepsie nevracat lebku ale kryt nahradou a az po niekolkych tyzdnoch vratit(3-12 tyzdnov). Chronicky subduralny hematom: priciny: uraz predchadzajuci klinickym prejavom viac ako 3 tyzdne, casto banalny uraz. Najcastejsie u starych pacientov, s poruchami koagulacie, atrofiou mozgu(alkoholici), na antikoagulanciach(warfarin, aspirin). Hematom je spociatku cierny, postupne sa meni na zltociru tekutinu, moze opakovane zakrvacat z novotvorenych ciev. Klinika: bolest hlavy, dezorientacia, zmatenost, spavost, hemipareza, poruchy pamate. Dg: CT – hypodenzna kolekcia, posun stredociarovych struktur mozgu, kontrast zvyraznenia puzdra hematomu. Terapia: trepanacia ->lavaz subduralneho priestoru->drenaz(3-5 dni).

Tamponada srdca: perikardialna tamponada, je emergentny stav pri ktorom sa tekutina dostava do perikardialneho priestoru. Tamponada vznika ak sa tu tekutina dostane rychlo a perikard sa nestihne dostatocne roztiahnut(pri urazovych stavoch, rupture myokardu), v takychto pripadoch sposobi tamponadu uz 100ml tekutiny. Ak sa tu vsak tekutina dostava pomaly tamponada nemusi vzniknut ani pri objeme okolo 1l. Priciny: zvyseny perikardialny vypotok(hypotyroidizmus, uraz, iatrogenna/perkutanny koronarny zasah, koronarne bypasove operacie/, perikarditida, ruptura myokardu/po infarkte myokardu/, trombolyticka liecba). Tekutinou byva najcastejsie krv, alebo moze byt aj hnis. Klinika: beckova triada: hypotenzia(koli znizenemu vyvrhovemu objemu), distenzia jugularnych ven(koli zhorsenemu venoznemu navratu), tlmene ozvy srdca(koli tekutine vo vnutri perikardialneho priestoru). Dalsie: paradoxny pulz(pokles arterialneho tlaku pri inspiraci o 10mm Hg), zmeny ST segmentu, znizeny QRS komplex, znaky soku(tachykardia, dychavicnost, poruchy vedomia). Diagnoza: rtg(velky tien srdca), echo(zvacseny perikard, kolabovane komory). Liecba: perikardiocenteza(vpichnutie ichly do perikardu navadzanou USG, s cielom aspiracie tekutiny) – robi sa najcastejsie v interkostalnom priestore alebo subxiphoidalne. Nasledne sa robi torakotomia s cielom osetrit zdroj krvacania. Liecba soku, pripadne komplikacii.

Tendosynovits: a)septicke – infekcne(liecime ATB), b)asepticke – podkladom su degenerativne zmeny a asepticky zapal, lokalne kortikoidy a celkovo antiflogistika.
- zapaly slachovych posiev. Tendosynovitis acuta: prudky septicky zapal slachovej posvy, vznik: primarne(priamo pri poraneni), sekundarne(prechodom zapalu z okolia, lymf. Cestou). Najcastejsie postihuje slachy flexorov prstov. Etio: staf, strep, gonokoky. Prejavy: vypotok spociatku serozny, neskor hnisavy. Poskodenie slachy az jej uplna degeneracia. Spontanne zahojenie je nepravdepodobne, casto prechadza do klbu. Hrozia trvale nasledky pripadne sepsa. Klinika: postupne stupnujuca sa bolest, zhorsuje sa pohyb, hrozi ruptura slachy, prsty su flektovane, celkove priznaky(horucka, triaska), Terapia: imobilizacia, atb, skore otvorenie posvy chirurgicky, odstranenie nekrotickej slachy. Tendosynovitis capitis longi m. brachii: v mieste sulcuj m. bicipitis brachii, podkladom je pretazenie a degeneracia slachy. Klinika: palpacna bolestivost, bolest pri flexi v lakti a supinacii predlaktia. Terapia: lokalne kortikoidy s anestetikami, klud, celkovo antiflogistika, pripadna liecba ruptury. Morbus de Querian: stenotizujuca tendosynvitida m. extenzor policis brevis a abductor policis longus v mieste priebehu cez processus styloideus radii. Pricinou je chronicke pretazovanie. KLinika: obecne ako hore uvedene, aj terapia. Bolest pozdlz procesus styloideus pri maximalnej flexii palca s ulnarnou abdukciou v zapasti. Digitus saltans: chronicka tendosynovitida flexorov prstov so zuzenim slachovej posvy proximalne od metakarpohalangealneho klbu.klinika: bolestivost, v pokrocilej faze sa prst zasekne a extenziu treba urobit pasivne. Terapia: ako hore, chirurgia: pretatie posvy a uvolnenie slachy.

Torticolis: je nutene drzanie hlavy v uklone do strany. Rozoznavame vrodeny a ziskany. Podla priciny: torticallis oseus(podmieneny malformaciami krcnej chrbtice) alebo torticolis ocularis(z poruchy funkcie okohybnych svalov), torticolis spasticus, rheumaticus, postraumaticus. Najcastejsi je vrodeny torticolis muscularis, podmieneny skratenim m. sternocleidomastoideus. Hlava je sklonena ku strane lezie a vytocena na zdravu stranu. Nasledky: skolioza C a Th chrbtice, asymetria tvare. Od vrodeneho torticolis treba odlisit vrodene poruchy C chrbtice alebo urazy C stavcov. Spasticka torticolis – na podklade neuroinfekcneho ochorenia. Liecba: ak nepomoze cvicenie a polohovanie hned po narodeni treba skoro operovat(myotomia – pretatie vazivovych a jazvovych pruhov tesne nad uponom m. sternocleidomastoideus). Aby nedoslo k asymetrickemu vyvoju lebky a tvare – skoliosis facei.


Tracheostomia: tracheotomia(otvorenie priedusnice), tracheostomia(vyustenie priedusnice navonok). Robi sa nad, v mieste alebo pod isthmus stitnej zlazy(tracheostomia superior, media, inferior). Moze byt prechodna alebo trvala. Urgentne indikacie: cudzie teleso, edem laryngu, edem jazyka, pareza hlasiviek. Planovane: postupny utlak laryngu nadorom, plucne ochorenie so silnou sekreciou, stav po poraneni hrudnika, bezvedomie. U deti sa robi vynimocne. Kozmeticky vyhodnejsi je rez priecny, 4-5 cm dlhy, 2-3 prsty nad jugulom. Pri urgentnych stavoch mozno pripustit aj pozdlzny rez. Krcne svaly odhrnieme, istmus podla potreby posunieme alebo pretneme. Hacikom zachytime prstencovu chrupavku a tahame navonok. Tym zabranim zapadnutiu priedusnice. Pretneme jeden az dva prstence podla potrebi v rozmedzi 2.-4. prstenca. Otvor vystrihneme skalpelom podla potreby, poda sa anestetikum a zasunieme kanylu do priedusnice. Casto dochadza k sekrecii z priedusnice po otvoreni. Kanyly su kovove alebo plastove. Velkost kanyly treba prisposobit sirke trachey. Operacnu ranu okolo kanyly uzavreme. Kanylu prisijeme ku kozi alebo fixujeme okolo krku. Kanyla sa moze podla potreby ponechat niekolko tyzdnov. Ak ide o trvale riesenie, potom je kanylu potrebne v intervaloch vymienat.




d) zavedenie kanyly

e)uchytenie kanyly o krk










Transfuzia krvi: Transfuzne pripravky: a) celularne krvne preparaty: 1)plna krv(napr. Autotransfuzia – mozeme pacientovi odobrat krv pred operaciou a potom mu ju vratime), 2. erymasa(sediment krvinike po odobrati plazmy), 3. erytrocytova suspenzia(plazma je nahradena infuznym roztokom). 4. premyta masa(trojnasobne premyta v izotonickom roztoku, bez bielkovin, trombocytov, leukocytovy), 5. koncentrat granulocytov(ziskava sa diferencialnou centrifugaciou krvi), 6. hyperimunna plazma(od rekonvalescentov alebo imunizovanych darcov). b) derivaty krvnej plazmy: 1. nativna tekuta plazma, 2. zmrazena ludska plazma, 3. susena ludska plazma, 4. hyperimunna plazma(od rekonvalescentov alebo imunnych).
Indikacie transfuzie: 1. vitalna(ak je bez transfuzie ohrozeny zivot), 2. liecebna(absolutna – sucast terapia, relativna – podporna), 3. vseobecne indikacie(doplnenie krvneho obehu, krvacanie, sok, popaleniny, zlepsenie oxygenacie tkaniv), 4. specialna indikacia(priprava k operacii, nizky htk, hb, chronicke straty krvi, hemoragicke diatezy). Technika uskutocnenia: 1. odobratie krvi na predtransfuzne vysetrenie(zistenie kompatibility krvi darcu a prijemca), 2. skontrolujeme stav krvi v konzerve(plazma musi byt cira, hranice medzi vrstvami ostre – nesmu byt priznaky hemolyzy), 3. uskutocnime kontrolu dokumentacie(ci sedi meno, krvna skupina..), 4. pri lozku urobime krizovu skusku 5. zahajenie transfuzie: biologicka skuska(rychlo aplikujeme 10-20ml, potom na dobu 3-5 minut privod co najviac spomalime a sledujeme pacienta, to opakujeme 2x). Cela tranfuzia trva 1,5-2h, pocas celej doby pacienta sledujeme. 6. ukoncenie transfuzie(nadoba so zvyskom 10ml sa uchovava v chladnicke 254hodin ako kontrola, urobime zaznam, musi obsahovat: datum, hodinu, krvnu skupinu, cislo konzervy, mnozstvo, vysledok krizovej skusky, biologicke skusky, rychlost a dobu trvania, komplikacie).

Transplantacia obliciek: indikacie: terminalne zlyhanie obliciek pri chronickej renalnej insuficiencii najma u deti, pacienti s renalnou insuficienciou a problemovou dialyzou. KI: akutne choroby obliciek, GIT, systemove ochorenia, malignity, chronicke infekcie. Eurotransplantat(europsky kadaverozny program). DG: HLA zhoda, krizova skuska, rozsiahla predoperacna priprava(laboratorne, krvne, rtg, irigografia). Postup: Explantacia(vybrati oblicky za prisnych sterilnych podmienok s v. lienalis, a. lienalis a uretrom. Implantacia: heterotopicka(v. Lienalis na v. iliaca, a. lienalis na a. iliaca, ureter na mocovy mechur), extraperitonealne do fossa iliaca. Nasledna starostlivost: atb, imunosupresia(azathyopyrin, cyklosporin A, kortikosteroidy, monoklonalne protilatky). KOntroluje sa pravidelne funkcia obliciek. Komplikacie: systemove oslabenie, caste infekcie(koli imunosupresii). Hyperakutna, akcelerovana, akutna a chronicka rejekcia.

Traumaticka luxacia koxy: vznika posobenim velkeho nasilia(pad z vysky, autohavarie). Klasifikacia: Zadna luxacia(luxatio posterior) je najcastejsia. Hlava femuru je za acetabulom, koncatina je mierne addukovana, intrarotovana. Precna luxacia: luxatio anterior, je vzacna, vznika pri abdukovanej a extendovanej koncatine, ktora je vystreta v bedrovom klbe a extrarotovana. Luxatio supracotyloidea(horna luxatia)- hlava femora sa nachadza nad acetabulom, koncatina je skratena, addukovana. Luxatio obturatoria(dolna luxatia): vynimocna, hlava je pod acetabulom vo foramen obturatorium. Koncatina je vo flexi, abdukcii a extrarotaci.
Diagnoza: rtg(dokazu aj moznu pritomnost fraktury – najcastejsie okraja acetabula), snaha o aktivny pohyb nie je mozna, vysetrenie poskodenia perifernych nervov(n. Ischiadicus, femoralis). A pasivne posobenie je bolestive. Liecba je konzerativna, len pri nemoznosti repozicie(interponovane puzdro) robime otvorenu repoziciu. Reponuje sa na chrbte, jeden pritlaca panvu k posteli. Druhy pri 90 stupnovej flexi v kolene tahom a tlakom reponuje. Repozicii mozu branit aj fragmenty ktore sa dostali do puzdra. Komplikacie: parezy n. ischiadicus, femoralis, poruchy prekrvenia hlavice femuru(pri vacsom poskodeni).


Trombangitis obliterans: Buergerova choroba, je rekurentna progresivna inflamacia a tromboza malych a strednych arterii a ven ruk a noh. Je spojena s pouzivanim tanakovych produktov. Siri sa od periferie proximalne a postupne uzatvara postihnute cievy. V poslednom stadiu vznikaju gangrenozne zmeny s potrebou amputacie postihnutej koncatiny. Vznika v mladom veku hlavne u muzov fajciarov. Etio: neznama. Patfyza: 3 stadia: 1. stadium: zapalovo-spasticke stadium(migrujuce flebitidy, precitlivenost na chlad veduca k spazmom arterii, pri chlade je bledost na akrach koncatin, parestezie, zvysena unava DK, zmeny su reverzibilne ak pacient prestane fajcit). 2.obliteracne stadium – klaudikacne tazkosti(ako pri AS DK, tiez nocne bolesti, polohovy test(prudkezmeny farby koncatiny pri elevaci a pusteni z okraja postele). 3. gangrenozne stadium. DG: migrujuce flebitidy, klaudikacne tazkosti, nocne bolesti s paresteziami, fajciar, leukocytoza v krvi, zvysena sedimentacia, doppler, arteriografia. TH: vazodilatancia, nesteroidne antiflogistika, atb, antikoagulancia(prevencia trombov), amputacia pri gangrene.

Trombozy a embolie mezenterialnych ciev: akutne: mezenterialny infarkt, chronicke: angina abdominalis. A.mesenterica sup. Inf a truncus coeliacus navzajom komunikuju mnohymi kolateralami, ich uzaver moze byt casto nahodnym nalezom. Etio: arterialna embolia, arterioskleroza(arterialna tromboza, aneuryzmy, retroperitonealna fibroza), venozna tromboza(multifaktorialna – tromboza porty, hormonalna antikoncepcia). Delenie: akutny mezenterilany infarkt(a. Mesenterica superior najcastejsie postihnuta, castejsie embolom ako tormbom, patri medzi nahle brusne prihody), chronicke uzavery, mezenterialna venozna tromboza(vzacna).
Klinika: akutny uzaver(akutna brusna bolest, potom obdobie intervalu s malou bolestou/diskrepancia s vaznym stavom ktory prebieha/, neskora faza: meteorizmus, paralyticky ileus, akutne brucho, zvracanie, stuhnuta brusna stena, krvave hnacky. Chronicky uzaver: 1. stadium(bez problemov, nahodny nalez), 2. stadium(postprandialna angina pectoris), 3.stadium(trvala bolest brucha, meteorizmus, maldigescia a malabsorbcia. 4.stadium(ileus, peritonitida, NBP, crevna gangrena). DG: anamneza, fyz. Vys, rtg(zvysena plynatost kluciek, pri ilee hladinky), sono(dokaz embolu v cieve, zhrubnuta edematozna stena criev), labor(leukocytoza, acidoza), probatorna laparotomia. Terapia: konzervativna(pri tromboze – fibrynolyza), chirurgicka: revaskularizacia(trombendarterektomia, patch-plastika/zaplaty/, aortomezenterialny bypass pouzitim vena saphena magna. Ak je infarktovany usek cievy robi sa jeho resekcia.

Urologicka symptomatologia: uretralny fluor(vytok z uretry), ureteroragia(krvacanie z uretry), proteinuria(pritomnost bk v krvi), erytrocyturia, pyuria(leukocyty v moci), bakteriuria, pneumaturia(plyn v moci u DM), biliuria(pritomnost zlcovych farbiv v moci), polakizuria(caste mocenie), dyzuria(bolestive mocenie), stranguria(palenie a rezanie pri moceni), nykturia(nutnost mocit v noci), retentio uretrae(zastava mocenia), retardacia startu mikcie(oneskoreny zaciatok mocenia), inkontinencia(nedobrovolny unik moca), enuresis nocturna(nocne pomocovanie), urosepsa(sepsa z infektu pochadzajuceho z mocoveho mechura), vezikouretralny reflux(navrat moca z dolnych do hornych). Kvantitativne zmeny moca: Oliguria(diureza nizsia ako 300ml/24h), anuria/nizsia ako 100ml/24h, polyuria(viac ako 2000ml/24h). Kvalitativne zmeny moca: posudzujem koncentracnu schopnost obliciek, podla: shm(specificka hmotnost moca), OM(osmolarita moca). Izostenuria: rovnaka om ako serum(300mol/l), specificka hmotnost(1018). Hypostenuria(nizsie ako 300 a 1018(pre OM, SHM. Normalna mikcia: 200-500ml/24h – 4-5krat za 24h. Nefralgie(tupa bolest v oblasti obliciek), cystalgie(v oblasti mechura, pod sponou). Renalna kolika(silna bolest z drazdenia symptatika, vznika po upchati hornych mocovych ciest), uretralgia(paliva bolest pri uretritide), prostalgia, testalgia.

Varices extremitatis inferioris: zvacsenie povrchovych zil noh, porusenim chlopni zil sa krv vracia spat a nedostatocne sa vracia do srdca, hromadenim krvi sa veny rozsiruju. Priciny: hereditarne(menejcenne spojivo), posttromboticky syndrom, insuficiencia chlopni, predispozicie: dlhe stanie, obezita, tehotenstvo, vyssi vek, zeny. Priznaky: bolest(hlavne po cviceni), napuchnutie clenka, modra kresba zil na nohach, pocit tiaze v nohach, zacervenanie, vysusenie a svrbenie noh, teleangiektazia, edem, ulcer(hlavne pri poraneni noh). DG: aspexia, trendelenbergov test(dokaz poruchy chlopni, vv. Perforantes, v lahu zdvihnute koncatiny, turniket, postavi sa a sleduje sa plnenie zil), parthesov test(v stoji nafukne turniket, ak su poskodene zily zacnu pri chodeni s nafuknutym turniketom boliet), ascendentna flebografia, sono, doppler. Ter: konzervativna(elasticke puncochy, bandaze, pacienti maju chodit a lezat. Operacia: zilovy stripping(vytiahnutie v. saphena magna bobcockovou sondou zospodu), flebetomia, ligacia ven, kryochirurgia. Nechirurgicke: skleroterapia, endovenozna laserova terapia.

Vrodene chyby dvanastnika:priciny: poruchy rekanalizacie v embryonalnom obdobi, poruchy cievneho zasobenia, geneticke poruchy. Atrezie a stenozy: hlavne typy: 1. intraluminalna membrana, 2. dva slepe konce duodena spojene rozne dlhym fibroznym pruhom alebo kompletne oddelene(proximalny usek byva dilatovany, distalny zuzeny). 3. uzaver, zuzenie sposobene pankreasom anulare. 4. stenoza nekompletnou membranou(v membrane je mensi otvor). Klinika: zvracanie niekolko hodin po porode, podla pritomnosti zlce – infra/supra papilarna prekazka, poruchy hydratacie, patologicky ubytok vahy. Diagnostika: nativne rtg(dve bubliny bez pritomnosti plynu v dalsich odieloch creva, pri neuplnej obstrukci duodenum dilatovane a plyn v tenkom aj hrubom creve), mozno doplnit kontrastnym vysetrenim, pri podozreni zaviest nazogastricku sondu. Terapia: priama duodenoduodenoanastamoza.

Vrodene chyby noh: Pes equinovarus: vybocena noha(najcastejsia), dystopia talu v clenkovom klbe, plantarna flexia nohy(pes equinus – konska noh), addukcia(vybocena, pes adduktus), v supinaci. Vysledkom je naslapovanie na okraj a vytvaraju sa bolestive otlaky. Skratena je aj plantarna aponeuroza(pes excavatus). Diagnoza: klin. Sympt., rtg nalez. Liecba: co najskor, uz 2 . tyzdni – manualne narovnavanie, masaze, sadrove korekcne obvazy. Ak sa deformacia neupravi do 1. roka(achillotenotomia - predlzenie achilovej slachy a zadna kapsulotomia – uvolnenie zadnych klbovych struktur). Potom chodi dieta v ortopedickych topankach. V 2az 8 roku robime Zacepinovu operaciu(predlzenie sliach flexorov a supinatorov nohy a plantarnej aponeurozy).
Vrodena vyklenuta noha(pes excavatus)- etio nejasna, pravedpodobne prevaha inervacie flexorov nad extenzormi. Deformita sa prejavuje najma medzi 5 az 10 rokom. Vyrazne zvysena klenba, prsty maju pazurovite postavenie. Liecba: achillotenotomia, plantarna fasciomyotomia, transpozicia sliach.
Pes calcaneus: noha postavena na patu, vznika intrauterinne pritlacenim dorza nohy na predkolenie. Patova kost prominuje, plantarna flexia je nemozna, achillova slacha je predlzena a slaba. Manualne narovanie po porode, masaze, sadrove dlahy.











Vysetrovacie metody v urologii: chemicke vysetrenie moca(robi sa indikatorovymi papierikmi, vysetruje sa: Ph moca, bielkovina v moci, cukor, ketolatky, krv, pyuria a bakteriuria). Bakteriologicke vysetrenie a parazitologicke(najlepsie rano, stredny prud moca, vysetrenia: kultivacne, na TBC, na mykobakterie, na kvasinky, parazity, chlamydie). Cytologicke vysetrenie: vysetrenie urotelialnych buniek v moci(v onkologii). Fyzikalne vysetrenie: aspexia, poklep, palpacia, per rectum(prostata). Vysetrenie sekretu(uretralny fluor, prostaticky exprimat, ejakulat). Specialne metody: endoskop, resektoskop(resekcia nadoru), endoskopicky cystolitotriptor(umozni rozdrvit kamen), perkutanny nefroskop(v oblickach umoznuje destrukciu kamena, nadoru). laparoskopia(diagnostika a operacie v retroperitoneu a intraperitonealne). Perkutanne vysetrovacie metody: biopsia semennikov, prostaty, obliciek. Urologicke: vylucovacia urografia, cystografia, uretrografia. Renalna scintigrafia. Urodynamicke vysetrovacie metody: cystometria(meranie tlaku v mocovom mechuri).

Zlomeniny klavikuly a skapuly: Zlomeniny klucovej kosti: fractura claviculae, casta zlomenina u deti, najcastejsie vznika padom na vystretu ruku u deti(nepriamy mechanizmus). Lame sa v strede, lomna ciara byva sikma, mozu byt medzifragmenty, zlomenina je triestiva. Je pritomny edem, hematom, pokus o pohyb je bolesivy, casto vyhmatame posunute fragmenty. Diagnostika: rtg. Liecba: u deti konzervativne(stiahnutim obidvoch ramien dozadu), fixacia delbetovymi kruhmi. U dospelych ak konzervativna liecba a fixacia nie je mozna indikujem otvorenu repoziciu a osteosyntezu kirschnerovymi drotmi.
Zlomeniny skapuly: fractura scapulae, su velmi zriedkave(lopatka je ulozena v svalstve), vznika bezne priamym mechanizmom. Rozoznavame zlomeninu tela(fractura corporis) a frakturu krcka(fractura colli scapulae). Dg: rtg. Liecba: konzervativna – fixacia Desaultovym obvazom na 4 tyzdne, potom rehabilitacia. Pri dislokovanych zlomeninach otvorena repozicia a osteosynteza, fixacia desaultovym obvazom.


Wolkmanova ischemicka kontraktura: zriedkava ischemicka komplikacia zlomenin. Najma u deti: vznika pri poruchach cirkulacie v svalovych skupinach distalne od zlomeniny. Typicky je vznik pri suprakondylickej zlomenine humeru: tu vznika ischemia predlaktia postihujuca hlavne flexory ruky a prstov: pricinou ischemie je stlacenie arterie vo fossa cubiti(distalnym fragmentom humeru, hematomom, tesnym obvazom, vazokonstrikciou pri podrazdeni sympatikovej inervacie) – ak ischemia trva viac ako 24h. Dojde k atrofii svalov a nervov a svalstvo nekrotizuju a nahradzaje sa vazivovym tkanivom – dojde k strate funkcie ruky a vznikaju kontraktury – pazurovita ruka. Dolezita je prevencia a spravne osetrenie zlomeniny – pri liecbe ischemie uvolnit a odstranit sadrovy obvaz, hospitalizovat pacienta, ciastocne vystriet laktovy klb, vazodilatancia, obstreky arterii, blokada sympatika, ak sa stav nezlepsi je potrebna operacia. Vyvinutu kontrakturu a deformaciu ruku nie je mozne liecit ad integrum, jedine transplantaciou svalov.