Chirurgia - štátnica, časť vypracovaných otázok

Absces mozgu: zapalove, hnisave lozisko v mozgu, prevazne ohranicene. Etio: a)kontaktne abscesy – infekcia zavlecena zvonku(trauma, operacia), b) adjacentne: z okolia(vedlajsie dutiny, stredne ucho), c) metastaticke abscesy(krvou zo vzdialenych lozisk pri bakteriemii), d) kryptogenne(primarne lozisko nezistime).
Patogeneza: absces sa tvori primarne v bielej hmote, dochadza k edemu mozgu, tromboze malych ciev, postupne nastava nekroza v centre zapalu, tvori sa vazivovy obal abscesu a edem sa vytraca.
Klinika: zavisi od lokalizacie(priznaky v zavislosti od postihnutej casti mozgu), kedze sa jedna o expanzivny proces – stupa tlak(bolesti hlavy, nauzea, moze aj nemusia byt prejavy zapalu(leukocytoza, teplota, crp), ak sa prevali do komor hrozi smrt. Diagnostika: rozhodujuce je CT(hypodenzny expanzivny proces s hyperdenznym lemom), MRI, laboratorne(leukocyty, crp), lumbalna punkcia je kontraindikovana pre riziko herniacie. Terapia: konzervativne(atb), chirurgicka: v kombinaci s atb: indikacie: abscesy vacsie ako 3cm, pri komore, zhorsovanie symptomatologie, : punkcna aspiracia(stereotakticky), extirpacia(definitivne odstranenie abscesu aj s puzdrom).


Amputacie a ich indikacie: Amputacia – prerusenie alebo odstranenie periferne ulozenej casti niektoreho organu(amp. Prsnika, stehna). Na koncatinach odlisujeme amputaciu(prerusenie kontinuity kosti) od exartikulacie(odstranenie v klbovom spojeni, spravidla amputujeme, len vynimocne exartikulujeme lebo kypte po exartikulacii su menej vhodne pre klbovu nahradu). Vyska amputacie zavisi od rozsahu poranenia, rozsirenia infekcie, lokalizacie cievnych poruch, lokalizacie nadorov. Delenie: nahle amputacie(zivot zachranujuce, najma vojnove poranenia), elektivne amputacie(prisne indikovat a individualizovat). Indikacie: tazke poranenia, tazke infekcie, tbc kosti a klbov, nadory, deformity(nadopocetne prsty, volne visiace zvysky nohy, pourazove stavy), DM. Vyska amputacie: pri akutnych stavoch – snaha zachovat co najvacsi kypet(nemusi vzdy splnat podmienky pre protezu a moze vyzadovat reamputaciu). Pri kazdej amputacii – snaha zachovat z postihnutej koncatiny co najviac. Graficke schemy – znazornuju velmi cenne, menej cenne, nepotrebne useky koncatin. Operacny postup: gilotinova amputacia – dnes zriedkava,cirkulacny rez velkym nozom, prenika v jednej rovine vsetkymi tkanivami az na kost, kost sa prerezie pilkou, pri parovych kostiach sa prerezu obe kosti sucasne, podviazanie ciev, vytiahnutie vacsich nervov a ich skratenie o 5-6cm(potom sa zanoria do makkych tkaniv). Nevyhodou je ze kost neskor z kypta vycnieva a je potrebne reamputovat. Sikmy rez(na jednej strane vznika dlhsi lalok, ktory sa preklopi cez kost). Stupnovite vedenie cirkularneho rezu(najnizsie koza, vyssie svaly, najvyssie kost). Najcastejsie sa robia lalokove rezy – postupne schodove pretinanie jednotlivych vrstiev, tak aby vytvorena jazva lezala na obvode kypta, lalok volime z tej plochy koncatiny ktora ma odolnejsiu kozu, volime laloky skladajuce sa z koze, fascie a svalstva. Hojenie per primam, per secundam. Fantomove bolesti – bolesti neexistujucej casti koncatiny, centralna bolest na urovni CNS, tymto bolestiam predchadzame operacnou technikou – vysoke pretatie nervu. Priklady amputacii: v Chopartovom klbe, lytko, stehno, osteoplasticka(s naslednym prekrytim drenovej dutny kostnym tkanivom), prepichova amputacia – 2 rezy na protilahlych stranach, vytvori sa akoby trojuholnik.

Aneuryzmy aorty: rozsirenie aorty viac ako 1,5x. Pricina: oslabena stena(ateromatozny plat, ateroskleroza, vysoky vek, poruchy steny cievy, marfanov syndrom, hypertenzia, infekcia) sposobi uvolnenie intimy a medie od adventicie kde sa dostava krv a rozsiruje aneuryzmu distalne alebo proximalne. Casto upchava tok krvi do mensich ciev(v zavislosti od lokacie), alebo sposobuje vznik trombu. Sposobuje vyraznu dilataciu aorty(na rtg). Moze postihovat aortalny koren, obluk, hrudnu alebo abdominalnu aortu. Moze sa manifestovat ako infarkt myokardu. Diagnostika: CT, USG. Umrtnost je nasledkom ruptury velmi vysoka(90%). Terapia: Lieky(kontrola tlaku). Chirurgia: otvorena(oslabena stena sa nahradi polyetylenovou trubkou). Endovaskularny stent(zavedenim najcastejsie cez a. femoralis sa zavedie stent, ktory tam ostava trvale, omnoho rychlejsie zotavenie ako pri otvorenej brusnej operacii).
Abdominalna: Najcastejsia je aneuryzma abdominalnej aorty(lebo obsahuje menej elastinu a vasa vasorum – lahsia oprava poskodenia). Celkovo je asymptomaticka pred rupturou. Moze mat sirku az 15cm. Prejavuje sa pulzaciou umbiliku. Byva pritomny selest(nasledkom turbulentneho prudenia). Casto sa diagnostikuje az pri rupture: hypovolemia, akutna silna bolest(v oblasti brucha, vyzarujuca).


Arteriosclerosis obliterans: je pricinou pomaly sa vyvijajucich tepennych uzaverov, vo forme ateromatoznych platov sa vyskytuje uz v mladom veku. Postihuje prevazne tepny DK v aortoilickom alebo femoropoplitealnom useku, zriedka tepny HK. Etio: dedicnost, hyperchelosterolemia, DM, hypertenzia, fajcenie. Prejavy obliterujucej AS DK podla Fontaina: 1. asymptomaticke(minimalne prejavy ischemie -parestezie, mierny pocit chladu, trpnutie, unavnost svalov, selesty). 2. namahove bolesti – claudicatio intermitens(2a po viac ako 200m, 2b po menej ako 200m), 3. kolateralny obeh uz nestaci – ischemicke bolesti aj v pokoji, najma akralne 4. ischemicka choroba dolnych koncatin, gangrena na prstoch, pate, ulcus.
Diagnoza: anamneza(parestezie, chlad, klaudikacne bolesti, bolesti v pokoji), ischemia, farba koze, teplota koze, svalova hypotrofia, palpacia perif. Pulzacii, auskultacia, doppler usg(prietok, rychlost, tlak krvi), clenkovo brachialny index – pomer medzi tlakom krvi na ramene a clenku(fyzio: vacsi alebo rovny ako 1, klaudikacne menej ako 0,5, nekrozy, gangreny menej ako 0,3), translumbalna aortografia, aortografia Seldingerovou metodou(zavedenie katetra do cievy pod navigaciou USG). Liecba: konzervativna(fajcenie, antiagregancia, hypercholesterolemia, vazodilatancia, reologika), pohybova liecba(rehabilitacia), revaskularizacne operacie(endarterektomia, bypassy), PTA, amputacia pri gangrenach.

Asepticke kostne nekrozy: synonyma: osteochondritidy, avaskularne nekrozy. Vyskytuju sa najma u deti v stadiach formovania a rastu epifyz. V dospelosti sa nazyvaju avaskularne nekrozy alebo traumaticke osteonekrozy. Etio: multifaktorialna(pretazenie kosti, ischemia, infekcia, destrukcne loziska v epifyzach, mikrofraktury). U dospelych: opakovane mikrotraumy, toxicke poskodenia. Patofyziologia: edematozne zdurenie chrupky ->mikrofraktury(deformacia epifyzy)->fragmentizacia, nekrotizacia->prejavy regeneracia a odlucenie nekrotickych casti - vznikaju volne klbove telieska. Symptomy: spociatku minimalne: klbove bolesti, obcas krivanie, obmedzenie pohyblivosti. Ak sa klb nelieci dochadza k jehodeformacii.
Diagnoza: na rtg(najpr vidime osteoporozu, potom kondenzaciu, neskor: fragmentaciu a nerovne kontury klbu).
DD: zapalove procesy(artritidy), traumaticke zmeny(intraartikularne fraktury). Najcastejsie: Perthesova choroba(hlava femuru), morbus Osgood-Schlater(koleno, pretazenim pri sporte), morbus Kohler I(asepticka nekroza os naviculare nohy), m. Calve(asepticka nekroza stavcov), m. Scheuermann(kyphosis adolescentum, impresia medzistavcovych platniciek do stavcov chrbtice).

Atrezie anu a rekta: pricina: porucha embryonalneho vyvinu kloaky,cievneho zasobenia pocas vyvinu. 1. Atresia ani: analny otvor moze byt uzavrety, moze byt membrana, alebo pokryty kozou. Zvierace a levatory su vyvinute. Znamky sa objavia do par hodin po narodeni, musi sa odstranit membrania. 2. atresia ani et recti: najcastejsia, konecnik konci slepo niekolko centimetrov nad uzavretym anom. Sucasne byvaju aj poruchy zvieracov. 3. atresia recti – vzacny, anus aj zvierace su normalne vyvinute akurat horna cast rekta nie je spojena s dolnou. Co sa da zistit per rectum.
Diagnostika: usg, endoskopia, per rectum, MR.
Terapia: trojdoba operacia(ihned po narodeni sigmoideostomia, v 6mes – rekonstrukcia, po 2 mes – sigmoideostomia po dilatacii neoanu sa uzavrie), anorektoplastika. Postupuje sa perinealne pri kratkych defektoch, abdominoperinealne pri dlhych a casto sa najskor zaklada kolostomia.
Pri 2. type casto vznikaju anomalne spojenia – fistuly: u chlapcov s mocovym mechurom, s mocovou rurou, alebo perineom. U dievcat: su caste s vulvou, perineom alebo vaginou.

Atrezie tenkeho a hrubeho creva: vznikaju na podklade genetickeho defektu, chybnej rekanalizacie v embryonalnom obdobi, alebo znizenie privodu krvi(volvulus, invaginacia). Tenke crevo: 1. membrana(bez narusenia mezenteria), 2. slepe konce spojene vazivovym pruhom(bez porusenia mezenteria), 3. atreticke konce oddelene defektom v mezenteriu(tvar V).4. Mnohopocetne atrezie spojene vazivovymi pruhmi, hypoplasticke mezenterium, 5. apple peal syndrome(distalny atreticky usek obtoceny okolo skrateneho hypoplastickeho mezenteria, ma vzhlad spiralovite olupanej jablcnej supky. KLinika: vracanie podla lokalizacie atrezie – u vysokych velmi caste, u nizkych dominuje distenzia brucha. Dg: obraz mechanickeho ilea s distendovanymi kluckami a hladinkami tekutin. Ter: zavadza sa mezogastricka sonda, nahrada straty tekutin. Resekcia atretickych koncov, anastamoza end-to-end. U viac pocentnych atrezii viacpocetne anastamozy. Hrube crevo: menej caste, dominuje distenzia brucha s naslednym vracanim, casto spojena s perforaciou. Dg: rtg(obraz nizkeho ilea). Terapia: resekcia a anastamoza, ale treba davat pozor na agangliozu distalne od miesta atrezie.

Bronchiektazie: trvale patologicke rozsirenie bronchov na podklade zapalu, je to obstrukcne. Kongenitalne(casto obojstranne postihnutie bronchov – kartagenerov syndrom, cysticka fibroza). Ziskane: v dosledku chronickeho infekcneho zapalu bronchov, pri ich obstrukcii alebo pri recidivujucich zapaloch pluc a pohrudnice. Destrukciou bronchialnej steny dochadza k nahradeniu svalovej vrstvy a elastickych vlaken vazivom. Znizi sa elasticita a lumen sa rozsiri. U malych deti to casto vznika po aspiracii cudzieho telesa, po bronchopneumonii, kompresivnej obstrukci zvacsenymi uzlinami pri infekcnych ochoreniach. U dospelych: po bronchopneumonii, chronickej bronchitide. Dolne laloky byvaju 3x castejsie postihnute ako horne. Porucha: motility a vykaslavania. Nutka na kasel, expektoracia hnisaveho nazelenaleho zapachajuceho sputa az s primesami krvi. Pri nelieceni: fibroza pluc, empyem, zlyhavanie srdca – cor pulmonale. Diagnostika: rtg, klinika, bronchografia. Liecba: atb, fyzioterapia, posturalna drenaz, inhalovane kortikoidy. Resekcia postihnuteho useku pluc.

Ca recti et ani: carcinom rekta(najcastejsi zhubny nador konecnika), anu je menej casty. Najcastejsie medzi 40-70r. Adenokarcinom. Patofyziologia: rastie pomerne dlho ohraniceny v sliznici a pomaly, Sirenie: per continuitatem, lymfogenne(do paraaortalnych uzlin, uzlin pozdlz vasa iliaca, , inguinalne uzliny). hematogenne(do portalneho rieciska, do pecene). Klasifikacia podla dukesa: a) nador je obmedzeny na sliznicu a submukozu, neprerasta celou stenou, uzliny nie su postihnute. b) prerasta celou stenou, pripadne do okolia, bez postihnutia LU, c) postihnute blizke alebo vzdialene uzliny. Klinika: krvacanie, porucha defekacie, bolesti(objavauju sa neskoro), tenezmy, priznaky z komplikacii(fistuly), subor malych priznakov(slabost, znizena vykonnost, nechutenstvo). Dg: per rectum, rektoskopia,endosonografia, CT. Th: chirurgicka, cim su nadory vyssie tak umoznia zachovat kontinenciu, nizsie nie. a) radikalna – extirpacia konecnika(cely konecnik aj so zvieracmi a distalna cast sigmy spolu s LU az k odstupu a. mesenterica sup. Sucasne sa vyvedie terminalna kolostomia, postupuje sa abdominoperinealne,, resekcia konecnika(u nadorov ktore lezia 10cm od analneho otvoru, resekcia 2,5cm pod nadorom a 10cm nad nadorom, end to end anastamoza),, pretahovacie opeacie(z konecnika sa zachovaju zvierace, nimi sa prevlecie zdrava cast creva). Paliativna op: paliativna resekcia, kolostomia, miestna excizia, kryodestrukcia, elektrokoagulacia, radioterapia, chemoterapia). Karcinom anu: bazaliomy(najmenej nebezpecny), epidermoidny(velmi nebezpecny), papilarny(tiez nebezpecny). Th: excizia, kryoterapia, abdominoperinealna extirpacia konecnika so sirokou exciziou perinea a odstranenim LU obojstranne.

Coxarthrosis: osteoartroza – multifaktorialny povod, moze postihovat vsetky klby(=generalizovana), alebo jednotlive klby(lokalizovana) – zavaznym problemom sa stava ak postihuje vahonostne klby – koxu alebo koleno. Priciny: trauma, kongenitalne a vyvojove ochorenia(dysplazie a dyslokacie), mechanicke faktory(valgozita, varozita), nerovnaka dlzka koncatin, hemochromatozy, hypermobilita, hemofilie, dna, RA, DM. Artroza – je insuficiencia klbu, kedy (chrupka, artikulujuce kosti a periartikularne strbiny) nie su schopne realizovat funkciu klbu. Degenerativny proces zacina na klbovej chrupavke(znizenie obsahu vody, rozvlaknovanie, ubudanie..), sucasne zmena kostneho tkaniva pod chrupavkou(mirkoskopicke fraktury) → klbovy detritus. → zapalova reakcia klboveho puzdra a synovialnej membrany. Klinika: pribudanie bolestivej symptomatologie(pri pokrocilych stavoch aj v noci), zacina sa obmedzovat pohyblivost koncatiny(hlavne abdukcia, rotacia), pacient kriva, krepitacie v klbe, stuhnutost klbov. Diagnostika: rtg(zuzovanie klbovej strbiny, subchondrialna skleroza a tvorba cyst, osteofytov. Liecba: cvicenie, schudnut, analgetika, chirurgia(nahrada klbu – hlavice femuru).

Cudzie telesa v dychacich cestach: najcastejsie u malych deti. Aspraciou: orechy, nedostatocne rozzute kusky stravy(klobasa, maso..), plastove, kovove predmety.. Podla velkosti sa dostavaju: najcastejsie do bronchov, larynxu, trachei. Mozu sposobit akutnu obstrukciu, asfyxiu. Pri uplnej obstrukci – smrt alebo hypoxicke poskodenie mozgu. Ak sposobi obstrukciu mensich oblasti, prejavy: perzistentny kasel, piskoty, rekurentna alebo perzistentna pneumonia, plucny absces(ak bol predmet infikovany), fokalna bronchiektazia, hemoptyza(poskodenim, rupturou steny). Ak sa material nachadza v subglotickej oblasti: stridor, zmeny hlasu. Diagnostika: auskultacia(casto jednostranne zmeny), rtg, usg, ct, mri. Bronchoskopia, heimlichov manever. Liecba: koniotomia, tracheostomia, endoskopicke odstranenie, potom ak je edem(kortikosteroidy, bronchodilatatory).

Cysticke ochorenie obliciek: v oblickach su solitarne alebo mnohopocetne cysty. Jejich nebezpecenstvo spociva v utlaku okoliteho parenchymu. Najcastejsou komplikaciou cystickych obliciek je hematuria a infekcia. Cysty su expanzivne procesy, kotre treba odlisit od pravych tumorov. Diagnostika: USG, vylucovacia urografia(zisti deformaiu duteho systemu), CT(odlisenie od tumorov), vysetrenie moca, scintigrafia. U familiarnych foriem: rodinna anamneza.Tazke formy koncia dialyzou alebo je nutna transplantacia. Korove solitarne cysty: vyskytuju sa jednostranne, mozu komprimovat ureter a sposobovat hydronefrozu. KLinicky prejav: len vacsie, nefralgia, GIT problemy(mimikujuce ulceroznu alebo biliarnu etiologiu), Pri sekundarnej infekcia sa objavuju: silne bolesti v boku, teploty, nevolnost, hematuria. Terapia: vacsinou nevyzaduju liecbu, perkutanna punkcia a instilacia alkoholu, resekcia renalneho polu s cystou. Korove mnohopocetne cysty: niekolko vacsich cyst, ktore dosahuju az velkost slepacieho vajca. Klin, ter ako solitarne. Polycysticke oblicky dospelych: vrodene dedicne ochorenie, obojstranne postihnutie. KLin: tupe bolesti v bruchu, hypertenzia, hematuria, zvacsovanie brucha. Neskor tahave bolesti a GIT problemy z tlaku na GIT. Komplikujuca nefrolitiaza sa prejavuje nefralgiami az renalnymi kolikami. Pri progresi vznik CHRI s uremiou. Terapia: konzervativna, cast dialyza. Polycysticke oblicky infantilneho typu: dedicne, postihnute deti skoro umieraju. Renalna multicysticka dysplazia: castejsia na lavej strane a u muzov. Drenova spongiovita oblicka: najcastejsia cysticka anomalia postihujuca dren. Etio: nejasne, dilatuju sa zberne kanaliky v pyramide, asymptomaticky priebeh, hyperkalciuria. Terapia: symptomaticka.

Diverticulum Meckeli: mekelov divertikul, je pozostatok ductus omphaloentericus ktory zanika pocas vyvinu fetu. Je to vychlipka tenkeho creva na antimezenterickej strane ilea. Zvacsa sa nachadza proximalne nad ileokekalnou chlopnou, moze byt s pupkom spojeny vazivom. Casto je asymptomaticka a je objavena nahodne pri operaci slepeho creva. KOmplikacie: Moze tlacit na zaludok(vyvolavat vredy, krvacanie), zapal(imituje apendicitidu), pri vzniku vazivovych pruhov(strangulacny ileus), invaginacia divertikla do lumena(ileus), torzia divertikla. Terapia: klinovita alebo segmentalna resekcia a anastamoza.